Papers legibles
Papers legibles
Fertility and Sterility · Volumen 126, número 1 · Julio de 2026
«Frozen versus fresh embryo transfer in low responders: a systematic review»
Qué es la estrategia freeze-all, en una frase. En el camino convencional, los embriones se transfieren al útero tras dos a cinco días de cultivo y solo se congelan los que sobran. En la estrategia de congelarlo todo no se transfiere ningún embrión en fresco: se criopreservan todos y se transfieren en un ciclo posterior. En bajas respondedoras se usa además para acumular embriones de varios ciclos antes de transferir.
La pregunta
Las bajas respondedoras se caracterizan por una respuesta ovárica reducida a la estimulación con gonadotropinas y por tasas de embarazo menores, lo que las deja con peor pronóstico que mujeres de su misma edad con respuesta normal.
El manejo de estas pacientes es, en palabras del artículo, un reto del campo de la reproducción asistida. Y ahí es donde aparece el hueco: se han publicado varios ensayos comparando transferencia en congelado frente a en fresco, pero están restringidos sobre todo a respondedoras altas y normales. Los datos sobre si el freeze-all es adecuado en baja respuesta son limitados y con resultados mixtos.
El desequilibrio es llamativo porque la estrategia sí se usa habitualmente en esta población, precisamente para acumular embriones. Hasta donde saben los autores, no se había hecho ninguna revisión sistemática que comparase los resultados de FIV/ICSI en este grupo concreto.
La pregunta del trabajo: ¿criopreservar todos los embriones y transferirlos después produce mejores resultados reproductivos que la transferencia en fresco en bajas respondedoras?
Los resultados
Y ese es el verdadero hallazgo de este artículo. El único ensayo aleatorizado —evidencia de certeza alta— encuentra que el congelado empeora los resultados. Los catorce estudios no aleatorizados —evidencia de certeza muy baja— no encuentran diferencia. No se contradicen al azar: pesan distinto.
Transferencia en congelado frente a transferencia en fresco
Riesgo relativo con intervalo de confianza del 95 %. Escala logarítmica; la línea vertical marca el 1. Para los tres primeros, a la izquierda del 1 significa peor resultado con el congelado. En verde los intervalos que no cruzan el 1.
El contraste entre los dos bloques es el mensaje. No es que un grupo de estudios «acierte» y otro se equivoque: el sistema GRADE parte de certeza alta para los ensayos aleatorizados y de certeza baja para los no aleatorizados, y aquí los segundos bajaron hasta muy baja. Los autores lo dicen sin rodeos en sus limitaciones: las estimaciones combinadas se apoyaron predominantemente en datos no aleatorizados.
| Subgrupo | RR de recién nacido vivo (IC95%) | I² | Lectura |
|---|---|---|---|
| Criterios de Bolonia · 6 estudios | 1,01 (0,74 – 1,37) | 43 % | Sin diferencia. |
| Criterios POSEIDON · 5 estudios | 0,92 (0,53 – 1,61) | 97 % | Sin diferencia, con una heterogeneidad extrema: los estudios apenas se parecen entre sí. |
| Con acumulación de embriones | 0,92 (0,53 – 1,58) | 62 % | Acumular embriones no cambió el resultado. |
| Sin acumulación de embriones | 0,99 (0,64 – 1,52) | 95 % | Tampoco. |
Los autores hicieron además un análisis de sensibilidad excluyendo los ensayos juzgados con alto riesgo de sesgo: sacarlos no cambió la dirección ni la magnitud de los efectos de forma significativa.
El método
Bajas respondedoras según los criterios de Bolonia o los criterios POSEIDON, en ciclos de FIV o ICSI, con artículos publicados en inglés.
Fuera: estudios solo de respondedoras normales y altas, donación de ovocitos, vitrificación de ovocitos, gestación subrogada y ciclos con test genético preimplantacional.
PubMed, Embase (plataforma Ovid), Cochrane Library, Web of Science Core Collection y Scopus, desde el origen de cada base hasta diciembre de 2025.
Tras eliminar duplicados se cribaron títulos y resúmenes de 4.423 artículos y se evaluaron 154 textos completos. Protocolo registrado en PROSPERO el 9 de septiembre de 2025.
Desenlace principal: recién nacido vivo por mujer, definido como parto de neonato con latido y respiración tras 20 semanas completas de gestación.
Secundarios: embarazo bioquímico, embarazo clínico, gestación múltiple, tasa de implantación, embarazo evolutivo, recién nacido vivo acumulado y peso al nacer del feto único. Seguridad: aborto, embarazo ectópico y complicaciones obstétricas y neonatales.
Selección y extracción por dos revisores independientes, con las discrepancias resueltas por discusión. Calidad de los no aleatorizados con la escala Newcastle-Ottawa.
Certeza global con el sistema GRADE: los ensayos aleatorizados parten de certeza alta y los no aleatorizados, de certeza baja. Sesgo de publicación con test de Egger en STATA v15.0.
La letra pequeña
Un artículo cuyo titular depende de un único ensayo tiene que explicar muy bien sus límites. Este lo hace.
La mayor parte de la literatura incluida son estudios no aleatorizados retrospectivos, lo que expone el análisis a sesgos derivados sobre todo de factores de confusión.
Las estimaciones combinadas del metaanálisis se apoyaron predominantemente en datos no aleatorizados.
Los autores señalan específicamente el sesgo de selección relacionado con la derivación a transferencia de congelados: en un estudio retrospectivo, la decisión de congelarlo todo no fue aleatoria, y los motivos que la provocaron pueden ser los mismos que condicionan el resultado.
Por eso la evidencia de los no aleatorizados se graduó como de certeza muy baja pese a reunir un número sustancial de pacientes.
En el subgrupo de criterios POSEIDON la heterogeneidad alcanzó el 97 %, y en el de pacientes sin acumulación de embriones, el 95 %. Son valores que indican que los estudios apenas son comparables entre sí.
La conclusión no se presenta como cerrada. El artículo apunta dos explicaciones posibles para su hallazgo —un endometrio más fisiológico, o mejor calidad embrionaria sin el daño de la criopreservación— y las deja planteadas como hipótesis.
Estos hallazgos deberían explorarse más a fondo en ensayos aleatorizados.
«Nuestros resultados sugieren que la estrategia de “congelarlo todo” no produjo mejores resultados reproductivos en comparación con la transferencia en fresco en bajas respondedoras. Los resultados reproductivos pueden mejorar realizando transferencia de embriones en fresco, lo que podría explicarse por un endometrio más fisiológico o por una mejor calidad embrionaria sin el daño causado por la criopreservación.»
«Our results suggested that the “freeze-all” strategy did not produce better reproductive outcomes compared with fresh embryo transfer in low responders. Reproductive outcomes may be improved by performing fresh embryo transfer, which could be explained by a more physiological endometrium or better embryo quality without injury caused by cryopreservation.»
Sun Y, Sun X, Gemzell-Danielsson K. Fertility and Sterility, 2026.Para citarlo