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Human Reproduction Update · 2023 · 29(5) 570–633
«Opening the black box: why do euploid blastocysts fail to implant? A systematic review and meta-analysis»
Sobre la calidad de la evidencia, en sus palabras. De los 372 artículos originales incluidos, 335 son retrospectivos, 30 prospectivos y solo 7 son ensayos aleatorizados. Los autores lo resumen sin rodeo: la mayoría son retrospectivos o de muestra pequeña, propensos a sesgo, lo que reduce la calidad de la evidencia a baja o muy baja
. Varias de las asociaciones que verás descansan en 2 o 3 estudios. Protocolo registrado en PROSPERO (CRD42021275329).
La pregunta
Se transfiere un blastocisto euploide, con la mejor herramienta de selección que hay. Y aun así, cerca de la mitad de las veces no acaba en un niño en casa.
Ese es el punto de partida. El PGT-A que analiza todos los cromosomas en una biopsia de trofectodermo es el predictor de implantación más fuerte del que se dispone, pero su valor predictivo positivo se queda entre el 50 y el 60 %. Lo que ocurre en ese margen restante es lo que en el campo se llama la caja negra.
Lo que hace este trabajo es abrirla por el método más laborioso posible: revisar todo lo publicado buscando cualquier característica —del embrión, de la mujer, del varón, de la clínica o del laboratorio— que se haya asociado con la tasa de recién nacido vivo o con la de aborto tras transferir un blastocisto euploide no mosaico. Sin límite temporal, hasta agosto de 2021. Identificaron 1608 registros y se quedaron con 372 artículos originales y 41 revisiones.
El resultado es un inventario ordenado de qué se asocia y qué no, sin una respuesta única. Y los autores dejan dicho al cierre que dos cajas negras siguen cerradas: el útero y el diálogo entre el blastocisto y el endometrio.
Los resultados
El inventario, por dónde viene el factor
Odds ratio agrupado con intervalo de confianza del 95 %, modelo de efectos aleatorios. Escala logarítmica; la línea vertical marca el 1. A la izquierda, peor resultado reproductivo; a la derecha, mejor.
Del embrión Lo que más peso estadístico tiene en toda la revisión.
De la mujer
Del laboratorio y del protocolo Aquí hay dos que juegan a favor y una en contra.
Dos avisos para leer este gráfico. El primero: el I² mide la heterogeneidad entre estudios, y donde llega al 83 % —la calidad global del blastocisto— significa que los estudios agrupados no están midiendo lo mismo de la misma manera, así que ese valor conjunto se sostiene menos de lo que aparenta. El segundo: la edad de 38 años o más tiene un intervalo que llega justo al 1,00, y los propios autores lo describen como una tasa ligeramente menor
, no como un efecto claro.
| Ámbito | Lo que se asoció a peor resultado |
|---|---|
| Morfodinámica en time-lapse | Patrones de división anómalos, colapso espontáneo del blastocisto, más tiempo hasta la formación de la mórula, y tanto el momento como la duración de la blastulación |
| Hormonas | De todas las valoraciones hormonales, solo la progesterona anómala antes de la transferencia se asoció con el recién nacido vivo y con el aborto |
| Biopsia | Un número alto de células biopsiadas podría reducir ligeramente la tasa de recién nacido vivo |
El método que sostiene todo esto: guía PRISMA, modelo PICO, y valoración del sesgo con ROBINS-I y ROB 2.0. El sesgo entre estudios sobre la tasa de recién nacido vivo se comprobó con inspección visual de gráficos en embudo y con el método de trim and fill. Los datos categóricos se combinaron en un OR agrupado con modelo de efectos aleatorios, y la heterogeneidad se midió con I². Lo que no era apto para metaanálisis se describe sin agrupar, y así consta.
Lo que los autores dejan pendiente
El artículo cierra con la agenda de investigación que considera necesaria. Está en su apartado de implicaciones, en sus términos.
Piden investigar de forma sistemática los mecanismos implicados en el envejecimiento reproductivo más allá de las anomalías cromosómicas de novo
, y cómo el estilo de vida y la nutrición pueden acelerar o agravar sus consecuencias.
Reclaman una mejor evaluación del útero y del diálogo entre blastocisto y endometrio, y lo dicen con estas palabras: ambos representan cajas negras en sí mismos
. Es decir, abrir esta no cierra el problema.
La tercera línea es la estandarización y automatización de la valoración embrionaria y de los protocolos de FIV. Encaja con lo que muestra su propio gráfico: parte de la heterogeneidad se explica por que cada laboratorio mide de una manera.
La cuarta: herramientas adicionales de selección embrionaria, invasivas o preferiblemente no invasivas
. Y su cierre: solo llenando estos huecos podremos por fin resolver el enigma que hay detrás de la caja negra de la implantación
.
«Una constitución cromosómica normal determinada mediante PGT-A representa el predictor más fuerte de implantación embrionaria. Y sin embargo, su valor predictivo positivo no es mayor del 50-60 %. Este hueco de conocimiento sobre las causas del fracaso reproductivo de los blastocistos euploides se conoce como “la caja negra de la implantación”.»
«A normal chromosomal constitution defined through PGT-A assessing all chromosomes on trophectoderm (TE) biopsies represents the strongest predictor of embryo implantation. Yet, its positive predictive value is not higher than 50–60%. This gap of knowledge on the causes of euploid blastocysts' reproductive failure is known as ‘the black box of implantation'.»
Cimadomo D, Rienzi L, Conforti A, et al. Human Reproduction Update, 2023. Planteamiento del artículo.Para citarlo